Informatienota 1987/5: - Toepassing art. 63, al. 1, 2°, d en g. - Mindervaliden en volledig ongeschikten ziek tijdens of na tewerkstelling in de beschutte werkplaats.
Tekst
1. Precisering van de probleemgevallen: tekst van art. 63 van kracht vanaf 1 januari 1983 en gewijzigd door het KB Ar 207 van 13 september 1983 met ingang van 1 oktober 1983.
Hierin wordt bepaald dat het kind dat, na het bereiken van de leeftijd van 25 jaar, minstens 66% arbeidsongeschikt is en tewerkgesteld in een beschutte werkplaats (63, 2°, b) of tijdelijk erbuiten binnen het kader van een herscholing doch onder controle van de beschutte werkplaats (63, 2°, c), verder gerechtigd blijft op kinderbijslag indien het:
- tijdens zijn tewerkstelling (bedoeld in b of c) getroffen wordt door één of meer aandoeningen welken op zichzelf een arbeidsongeschiktheid van 66% veroorzaken.
- indien het gerechtigd zijnde op kinderbijslag ingevolge de bepaling van art. 63, 2, e of f getroffen wordt door één of meer aandoeningen welke op zichzelf een arbeidsongeschiktheid van 66% veroorzakend.
Dit houdt in dat de mindervalide die tijdens of na zijn tewerkstelling in een beschutte werkplaats of tijdelijk erbuiten, werkloos wordt en nadien ziek, of omgekeerd, verder gerechtigd blieft op kinderbijslag op voorwaarde dat deze werkloosheid of ziekte voortvloei uit zijnde tewerkstelling in de beschutte werkplaats zonder dat deze periode van vergode werkloosheid of ziekste moet aansluiten aan deze tewerkstelling. Met andere woorden alleen het oorzakelijk verband moet woerden aangetoond.
2. Ook de volledig ongeschikten welke zicht in onderhavige situatie bevinden dienen aan de voorwaarden van b tot g te voldoen : indien zij door een aandoening woerden getroffen moet ook hun situatie door het RIZIV woerden onderzocht. Reden hiervoor is terug te vinden in het derde lid van art. 63 dat uitdrukkelijk bepaalt dat het kind van meer dan 25 jaar geen activiteit mag uitvoeren die aanleiding geeft tot verzekeringsplicht, noch de sociale uitkeringen genieten welken daaruit voortvloeien. De volledige ongeschiktheid bevat echter in zich eveneens een ongeschiktheid "van meer dan 66%" zodat de mogelijkheden tot rechtverkrijgen welke voor die groep van minder-validen onder\art. 63, 2,b tot g worden gebracht, ook op de volledige ongeschikte van toepassing kunnen worden gemaakt.
3. Geruime tijd werd aangenomen dat het kind voldeed aan de bepalingen van art. 63,2,d of g indien het door het ziekenfonds een arbeidsongeschiktheid van meer dan 66% werd toegewezen ; om dit vast te stellen werd gebruik gemaakt van het model 736 N of F. Dit kan niet worden gehandhaafd om twee redenen:
- a) De erkenning van de arbeidsongeschiktheid van meer dan 66% op de 736 N of F gebeurt door de Geneesheer-Adviseur van het ziekenfonds. De criteria waarop deze zich baseert zijn niet noodzakelijk dezelfde dan in art. 63 d of g.
- b) Op grond van art. 1, 3° van KB van 18 december 1973 (tot bepaling van de wijze waarop de ongeschiktheid van sommige personen wordt vastgesteld door de toepassing van de samengeordende wetten betreffende de kinderbijslag voor loonarbeiders (gewijzigd door het KB van 15 december 1975, van kracht vanaf 1 januari 1976), dient de ongeschiktheid van het kind, bedoeld bij art. 63 G.W. te worden vastgesteld door een geneesheer van de dienst voor geneeskundige controle van het RIZIV1
Cfr. Citaat brief RIZIV2 "het is overigens duidelijk dat, zelfs wanneer de adviserende geneesheer van een ziekenfonds een arbeidsongeschiktheid van meer dan 66% erkent, alleen de geneesheer-inspecteur van de dienst voor geneeskundige controle de bevoegdheid heeft - op basis van art. 1, 3 van KB van 18 december 1973 - vast te stellen en te bepalen of deze ongeschiktheid te wijten is aan andere oorzaken dan deze die reeds recht gaf op kinderbijslag".
4. De ongeschiktheid waardoor de mindervalide in de beschutte werkplaats wordt getroffen dient op zichzelf meer dan 66% te bedrag en.
5. Uit de tekst van 4 hierboven samen met de overige tekst van art. 63 waar deze zegt "tijdens (of na - zie 1) de tewerkstelling in de beschutte werkplaats "getroffen" worden door een ongeschiktheid", kunnen wij afleiden dat de ziektetoestand welke in de beschutte werkplaats ontstaat wel duidelijk moet te onderscheiden zijn van die aandoening waarvoor de mindervalide eigenlijk de kinderbijslag ontvangt.
Wij citeren hiervoor uit een brief' I van het RIZIV3
"In art. 63, 2°, d is duidelijk vergeld dat het rechthebbende kind, zonder leeftijdsgrens, kinderbijslag blieft genieten wanneer het tijdens zijn tewerkstelling in de beschutte werkplaats getroffen wordt door één of meerdere aandoeningen die een arbeidsongeschiktheid van minstens 66% met zich meebrengt. Bijgevolg dient de arbeidsongeschiktheid die vergoed wordt door het ziekenfonds, te wijten te zijn aan een andere aandoening dan deze waarvoor het kind kinderbijslag geniet".
6. Samengevat dient dus telkens aan het RIZIV te woerden gevraagd, onder vorm van een gewone brief, in afwachting van een aanpassing van het model X de ziekteperiodes te onderzoeken (vastgesteld via formulier P5 en/of 2P2) teneinde na te gaan of de minder-valide voldoet aan de criteria van art. 63, 2 d of g zijnde "getroffen worden door een aandoening welke op zichzelf 66% arbeidsongeschiktheid veroorzaakt".
De geneesheer-Inspecteur van het RIZIV kan over voldoende medische informatie beschikken (dossier mindervalide + informatie geneesheer Adviseur ziekenfonds) om een oordeel te geven en dient dus van de kinderbijslagfondsen geen verdere richtlijnen te ontvangen.
7. Rekening houdend met de bepalingen van art. 48 is het onnodig sommige ziekteperiode voor onderzoek voor te leggen. Zelfs indien het RIZIV negatief adviseert, is er in bepaalde omstandigheden geen onderbreking in de betaling (CO 1130 en 1130bis).
Voorbeeld:
- wanneer de ziekteperiodes in dezelfde kalendermaand begint en eindigt, behoudens zij doopt van de 1e tot de 31e.
- wanneer de zieke het werk in de beschutte werkplaats of de werkloosheid hervat vóór het einde van de maand die voegt op deze waarin de ziekste een aanhang heeft genomen (behalve indien zij begon de 1e van de maand).
In beide gevallen sluiten de maanden waarin het recht eindigt en opnieuw weer aanvangt op elkaars aan, of herneemt het recht in de loop van dezelfde maand.
Bron: Juridische Studiën. Ref.: E5256/Div. 1613-E. Controle: Informatienota 1985/5